U werkt aan de verkéérde kies!

Hoe fijn zou een wereld zijn waarin geen fouten worden gemaakt? Nou, dat hoeft helemaal niet zo fijn te zijn. Een beetje naar analogie van de speelfilm The Invention Of Lying – over een plaats waar men altijd de waarheid zegt, hoe cru en onwelgevallig ook – lijkt me een wereld waarin geen fouten worden gemaakt een waanbeeld.

Fouten wórden gemaakt. In de vorige zin zijn fouten, terecht, lijdend voorwerp. Het handelend onderwerp kan vanalles zijn; een mens, een dier, alles met een wil. Maar de fouten zullen die zelfstandige wil nooit hebben. Het is een geruststellende gedachte dat der wereld nooit door fouten zal worden bewoond.

Als we het hebben over de nadelige gevolgen van fouten, dan hebben we het dus feitelijk over gebrekkigheden in ons eigen handelen. En we hebben het impliciet over een waardeoordeel: wat is goed en wat is fout? Waar ligt de grens tussen de twee? Die vraag is minder banaal dan je denkt. Want in heel veel gevallen zijn het twee kanten van één medaille: dat betekent zoveel als dat de ene partij voordeel heeft en de ander nadeel.

Absolute fouten zijn eenvoudig. Een ruit ingooien leidt tot een onherstelbare ruit. Een flesje bier in de diepvriezer leggen omdat het dan lekker snel koud wordt, moet je niet vergeten. Dan bevriest het bier toch echt wél, zet uit en laat je flesje knappen. Onherstelbaar. Als je niet weet wat de blauwe, bruine en geelgroene draden in het elektriciteitsnet bij je thuis betekenen, kun je beter níet zelf iets gaan klooien. De kans bestaat dat je een enorme opdonder krijgt op het moment dat je twee van die drie tegelijk beetpakt. Maar welke?

Mensen maken de hele godganse dag fouten. Veruit de meeste daarvan hebben geen zichtbare gevolgen. Sterker, er bestaan theorieën die zeggen dat grote ontdekkingen juist zijn gedaan dankzíj dergelijke foutjes en dat we die onverwachtheid moeten koesteren. Maar dat wordt wat lastig als de gevolgen absoluut, dodelijk zijn. Een voortdenderende trein moet vooral stóppen voor een rood sein en de machinist mag niet de fout (kunnen) maken dat sein te negeren. Liever laten we ons leven dan afhangen van machines die emotieloos ingeprente routines uitvoeren. Een landend vliegtuig – het gevaarlijkste deel van de reis – wordt grotendeels bestuurd door machines, ook omdat we dat niet meer aan een mens kunnen toevertrouwen.

20121120-214551.jpg

Van levensbedreigende fouten zijn we niet zo gecharmeerd. Die proberen we dan ook zoveel als mogelijk uit te bannen. Maar nog steeds vallen er vliegtuigen uit de lucht, vliegen treinen uit de rails, en botsen auto’s op elkaar. Want we gaan het niet redden een feilloos systeem te ontwikkelen, een systeem dat 100% foutloos functioneert. Misschien, heel misschien komen we in de buurt als we machines laten beslissen. Maar wat dan toch nog blijft, is die ene vraag over gradatie: hoe bepaal je wat voor wie fout is?

Mensen zijn een zwakke schakel in de wereld van de computers. Zonder ons zouden ze stukken beter functioneren. Vandaar, wellicht, dat we steeds meer processen proberen te overhandigen aan machines. De spuitrobots is de autofabriek werken dag en nacht. De operatierobot in het ziekenhuis is akelig nauwkeurig. De parkeerrobot vergeet nooit waar de auto’s zijn opgeborgen.
Toch is menselijk oordeel nog steeds van groot belang, want we zíjn geen machines die eenvoudig in regels code zijn te vangen. Veel van wat ons beweegt, verschilt van persoon tot persoon en situatie tot situatie. Wat voor de een ondraaglijke pijn is, is voor de ander een stuk milder.

Om te voorkomen dat artsen teveel fouten maken, wordt momenteel gewerkt aan een informatiekoppelvlak, een uitwisselingsplatform. De idee erachter is dat artsen, mits toegang hebbend tot alle informatie van en over de patiënt, minder tot geen fouten maken. Dat klínkt logisch. Goed, het is de vraag of de arts waar je je meldt met een schimmelinfectie ook weet moet hebben van je psychische toestand – alhoewel dat wel degelijk een relatie kan hebben – maar de strekking is duidelijk: informatie, informatie, informatie. Dát is de crux.

Niet dus.

Dat is – ik blíjf het betogen – een schaamlapje, een excuus. Natuurlijk mag het niet zo zijn dat artsen informatie ook onderling voor zich houden. Deelbaar en beschikbaar zijn belangrijke facetten van informatie waarmee de waarde wordt bepaald; afgesloten informatie is waardeloos. Maar andersom geldt niet dat de beschikbaarheid van informatie een noodzakelijke voorwaarde is voor goed functioneren. Dat hangt helemaal af van vakkennis en omstandigheden.

20121120-214601.jpg

Vandaag was ik bij de tandarts. Alhoewel dat een uitermate vriendelijke vakvrouw is die heel goed haar werk doet, gaat het heel soms bijna mis. Niet omdat de informatie er niet is, maar omdat ze verkeerd werd geïnterpreteerd. Door een mens. Door een tandarts die linksonder dacht te moeten vullen, maar gelukkig op tijd kon worden overtuigd dat het rechtsonder moest zijn. Door de patiënt, ik, die zich toch echt herinnerde dat het een week eerder nog rechtsonder was. En, ja, linksonder was inderdaad ook aan de orde geweest: een jaar eerder. Het misverstand werd veroorzaakt door de scrollbeweging: die was net niet duidelijk genoeg.

Mijn kies is weer in orde. De lekke vulling is vervangen door een hele mooie nieuwe. Denk ik. Want zíen, kan ik ‘m niet. Maar hij staat wel in mijn EPD van de tandarts.

Advertisements

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s